陳炳仁 醫師
對於長期洗腎的腎友來說，人工腎臟絕對是決定腎友洗得乾不乾淨、舒不舒服的重要因素之一。常有腎友會詢問醫師該如何選擇最適合自己的人工腎臟來代替自己的腎臟進行清除毒素和體內過多水分的工作，所以在這裡簡單介紹選擇人工腎臟的幾個重點方向。
我們通常就「透析效能」和「生物相容性」兩點來判斷人工腎臟的好壞。所以醫師和腎友的終極目標就是找到一支 「高」透析效能和「高」生物相容性兼具的好器材。由於人工腎臟的透析膜、人工腎臟的設計，和人工腎臟的製程皆會影響人工腎臟的透析效能和生物相容性，我們也就從這三大方向來討論。
（一）透析膜
目前在台灣市面上所使用的人工腎臟類型，幾乎全是中空纖維型。中空纖維型的人工腎臟就好像是有大約一萬五千隻左右的微細吸管，被成束裝配在圓柱狀的透明外殼中。血液在吸管內流動，而洗腎透析液則在吸管外邊流通，展開擴散作用洗去尿毒。若我們把這些吸管全部展開的話，則加起來的(透析膜)表面積會有0.6到2.4平方公尺這麼大。通常，我們會簡單地將膜表面積大的人工腎臟稱為「大支」的人工腎臟。臨床上常會聽到腎友要求說：「醫生！我想要洗大支的！」雖然原則上，越「大支」的透析效率越高，但是對體型瘦小或特別體質、或剛接受洗腎的腎友來說，太大支或效率太好的人工腎臟反而容易因引起不平衡症候群或血壓不穩定，而感到不舒服。以人們生活必備的手機來舉例，現在不可能去選擇20年前的「大支」黑金剛，應該會視情況而選擇適合自己需要的手機。
因此，光以人工腎臟是否大支來評斷它的透析效率或效能，可是會失之偏頗。會影響人工腎臟性能的還有透析膜的材質、透析膜厚度、膜孔大小等等，也就是說某甲材質的較大隻人工腎臟，它的效能不一定比某乙材質較小隻的人工腎臟好喔。舉例來說，現在美國市場就推出一種新的高效能透析膜，它能提供和目前市面上其他品牌較大膜面積人工腎臟相等或甚至更佳的清除能力。這樣的人工腎臟只需較少的血液量充填便可達到「大支」人工腎臟一樣的透析效果，對腎友來說，相對可減少對身體的過度刺激和負擔。對洗腎中心來說也可減少透析液、生理食鹽水等使用的醫療浪費，和醫療廢棄物的處理成本。所以，千萬不要迷信外觀大支的人工腎臟一定就可以有比較高的透析性能，還要配合血流速等因素喔！姑且不論適不適合自己，試想若是開了一輛「大支」的車，可是速度開很慢，恐怕也沒用。另外參考人工腎臟產品目錄中有關透析效能的實驗室數據，是比較準確的判定方式，有興趣的腎友，可以請護理人員幫忙說明。
以透析膜的材質來說，全天然纖維素膜因極易引起人體不良反應或凝血，「天然ㄟ尚好」在這裡並不適用，早已被市場淘汰。目前市面上的人工腎臟膜材質主要為「半合成的纖維素膜」和「合成膜」兩大類。使用合成膜的人工腎臟，一般來說治療時管子外面看不見血色；而使用半合成纖維素膜的人工腎臟，治療時管子外面可見血色。合成膜原則上有較高生物相容性（也就是比較不會因血液與透析膜接觸而引起人體不良反應），也因為合成膜通常膜孔較大，膜結構較不對稱，對中大型尿毒分子的清除率較高而廣為腎友選擇使用。至於，半合成的纖維素膜有較低生物相容性，但對小分子的尿毒有不錯的清除率，再加上物理性強度好，不易破膜，在考量經濟效益下，仍有一定的使用量。
產品目錄中載明的「超過濾率係數UF Coefficient」和針對小分子物質的「清除率 Clearance」都是用來說明人工腎臟透析效能高低的重要依據。簡單的說，超過濾係數越高的透析膜，表示它的膜孔越大，因此，超過濾係數數值越高，越能清除水分，對中、大分子量物質的清除力也越佳。通常我們將超過濾係數大於20 ml/hr/mmHg的透析膜歸類為高透量膜(High-flux)，反之小於20ml/hr/mmHg則稱為低透量膜 (Low-flux)。近年來的研究發現使用高透量透析(包括所謂血液透析過濾術HDF)對長期洗腎的病人有較好的預後結果（包括減少透析伴隨類澱粉沉澱症如腕溝症候群，心血管疾病等）。再加上現在世界上的高透量透析的使用量逐漸升高，也許間接預見高透量人工腎臟將成為未來洗腎治療的使用主流。
針對透析膜的選擇，醫師除了考慮尿毒和水分清除的能力、容不容易引起腎友發生過敏或其他人體不良反應外，對於使用高透量透析膜進行治療的，還會進一步考慮透析膜的結構特性是否能吸附透析液中的內毒素或微生物代謝產物來保護腎友。因為洗腎水質若是微生物品質不夠或是消毒不徹底，反而內毒素會經由高透量人工腎臟進入人體不利病人。醫師也會考慮高透量透析膜在清除中大分子的同時，是否具備儘量減少白蛋白等對腎友有利的營養物質流失的「選擇性」等特性。小小透析膜的學問可大了，就先簡單介紹到這裡。
（二）人工腎臟的設計
由於醫療科技的推陳出新，人工腎臟的外觀結構，也是改良的重點之一。比方說，以流體力學等物理原則詳細計算人工腎臟頭蓋的高度和血液進入口的角度，可以減少阻力，讓血液順利進入透析膜纖維束中，來避免發生凝血反應。或者，將透析膜纖維管製成微波浪狀來增加血液和透析藥水進行透析治療的接觸面積，使得透析效率增加。又或者在材料方面下工夫，選擇較昂貴但是生物相容性較高、透明度較高的聚碳酯(Polycarbonate)來製造人工腎臟的外殼和頭蓋，來降低腎友發生人體不良反應，同時方便護理人員觀察是否發生凝血。以上的種種努力，其實只為了能讓腎友洗得更乾淨、更舒服。
（三）人工腎臟的製程
最後再來談談製程對人工腎臟的影響。大家可能不清楚人工腎臟的消毒方式也會影響到它的生物相容性。比方說醫療器材常用的環氧乙烷(ETO)消毒，少數腎友會因為接觸殘留的環氧乙烷而產生發癢、發疹或胸悶等過敏症狀。若採用伽瑪射線(γ ray)消毒雖然不會有消毒劑殘留的問題，但是少數研究指出放射線照射可能使透析膜變性而有產生致癌物質的疑慮。高溫高壓蒸氣消毒因不具消毒劑殘留的問題，是目前來說最可靠且生物相容性最高的消毒方式。還有，透析膜纖維管束裁切的技術也是非常重要的關鍵製程。切口越平滑，則血液在進入纖維管時越不會刺激血球細胞，也越不容易引起凝血反應。
市面上還有一些針對少數特殊病人發展的特殊人工腎臟。比方說不易止血的病人可以選擇需低抗凝血劑的人工腎臟，最新的科技甚至已發展出直接將肝素抗凝劑塗覆在透析膜表面的人工腎臟。有些病人需要特別清除某些大分子量的有害物質，目前國外也有這樣大分子量截留（High Cut-Off）透析膜因運而生。
以上的簡單說明希望能作為腎友選擇人工腎臟的參考依據。現在，人工腎臟越做越好，可供選擇的品牌和種類也很多。腎友在選擇前可以 和 醫師充分討論、請醫師協助挑選，選擇治療後也請腎友必 須向 醫師反應您治療的狀況。其實只要腎友感覺洗起來最舒適的人工腎臟，就是最好的人工腎臟了。
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